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李玲:医疗市场化完全失灵,毛时代医疗是奇迹

2013-12-23 11:56:59  来源:乌有日刊  作者:李玲
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在《决策与信息》杂志2012年第9期,刊登了《凤凰周刊》执行主编玛雅对李玲教授的一篇题为《中国医改:世纪大突破》的专访。这里,摘编这篇访谈的部分内容。采访全文约18000字。这里摘编了4000余字。摘编对博主是一件非常困难的事情,无奈地割舍了采访中的许多精彩内容。强烈建议网友们去读原文。

 

中国60 年来的医疗保障,要分为前30 年和后30 年。前30 年我们创造了一个中国奇迹,因为没有哪个国家可以花那么少的钱,就解决了老百姓的基本医疗问题。

农村的赤脚医生,这是中国人的一大创举。赤脚医生不是正规的医生,按照今天的标准根本就没有行医的资质。但是毛泽东当时说过一句话,这总比去庙里拜菩萨、求香火好,比没有好。

创造奇迹,主要是因为共产党的组织形态。共产党为什么能胜利?就是它超强的组织能力,把基层百姓组织起来,亦兵亦民,人民战争,无坚不摧。赤脚医生不是真正的医生,他们是维护农民健康的发动者和组织者。

中国1949 年人均预期寿命只有35 岁,到1978 年已经是68 岁了。国际卫生组织1978 年在阿拉木图召开年会,那是一个里程碑式的大会。参会各国的政要们签署了“阿拉木图宣言”。此次会议的背景就是推广中国经验,因为中国解决了这个问题,走出了发展中国家的路,这给了国际卫生组织极大的鼓舞。后来大量发展中国家都是学的中国经验,你到印度尼西亚、马来西亚、泰国去,他们说,我们的医疗体制是学的你们中国,包括印度也是学的中国。

 

 

 

但是历史的诡异之处就是,1978 年中国开始转型,国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978 年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济,集体经济没有了,它也就失去了存在的基础。

 

最大的变化是,前30 年医疗卫生的重点是在农村,在基层,医疗资源的配置,包括人才的培养,都是想方设法来解决健康普及的问题,城市大医院的医生都下农村巡回医疗。但是1978 年以后走的另外一条路,医疗卫生的重点逐步从农村转为城市,优质资源都往城市集中,农村渐渐被淡忘了。

近30 年,有能力或者有权力的人享受到的医疗服务是国际一流水平,农民却基本没人管了。包括城市不在社会保障系列中的人群,基本上是小病拖着、大病扛着,医疗完全变成了个人的事情。

 

 

 

政府在医疗上的投入也逐年下降。1978年政府投入占总的卫生投入30%以上,再加上企业投入,个人的医疗负担平均不到20%。但是到了2002 年,政府投入下降到17%,这在全世界都是最低的。个人医疗费用比例高达60%以上,也是世界之最。

 

如果从健康绩效来衡量,后30 年是远远低于前30 年的。前30 年人均预期寿命从35 岁增长到68 岁。后30年,根据我现有的数据,1978 年到2003 年,人均预期寿命只增长了3 岁多,也就是71 岁左右,增速低于国际平均水平,远远低于发展中国家。你可能会说,68 岁就很难再增长了,但是香港、台湾、日本都比我们基数高,其增速都比我们快。

健康绩效的下降很大程度上不是城市,而是农村,因为我们基数最大的是农村人口。农村合作医疗瓦解后,公共卫生没有了,农民回归到有病不看了。特别是生孩子,有些地方去医院生不起,接产婆到家里接生,死亡率上升。

2000 年国际卫生组织给我们的公平性排位是188 位,全世界倒数第四。2003 年以后情况不断在改变,如果在国际上排位,是可以往前排一些的。不过目前还没有最新排名。

我们靠过去积累下来的健康、年轻、有知识、遵纪守法、勤劳肯干的劳动力,给全世界生产低端产品,供全世界人消费。结果,破坏了我们的健康,污染了我们的环境,消耗了我们的资源。

现在讲“普世价值”,不提社会主义了。社会主义医疗保障体系远远好于资本主义,资本主义国家现在做得比较好的都是学的社会主义。但是我们很多人,包括很多领导干部,对这个毫无概念。在他们脑子里,凡是社会主义的都是不好的,资本主义的都是好的。事实上,整个社会福利体系是社会主义国家建立的。

英国二战后在1948 年建立了国家医疗服务体系(National Health Service system),或者叫全民医疗体系,是学的苏联。白求恩从一个医生变成一个社会活动家,又变成一个共产主义的信仰者,根源就是到苏联去看到了公费医疗体系,深深感受到社会主义制度确实比资本主义好。

现在话语权都在西方发达国家手里。所有的卫生经济学教科书,一分类几大体系:英国体系、德国体系、美国体系。英国是国家医疗服务体系,德国是社会保险体系,美国是市场化体系。其实英国的国家医疗服务体系,就是公费医疗体系,正宗的发明者是苏联,比他们早30 多年,但是苏联完全没有话语权。这就是我们现在知识的盲点,从上到下都是崇美的,崇拜西方。国家医疗服务体系的创始者是苏联。它是社会主义制度的一部分,老百姓人人得到医疗保障,这是社会主义制度的优越性之一。

到目前为止,无论是社会主义国家还是资本主义国家,采用全民免费医疗体系的绩效都高于医疗保险体系,第一投入低,第二效率高。比如,德国是保险体系,费用占它GDP 的12%;英国9%,但健康绩效更好。再如美国,那就不能比了。英国的费用只有美国的1/3,但是健康绩效更好,人均预期寿命、婴儿死亡率等指标都远远好于美国。(玛雅:所以英国人对他们的医疗体系感到很骄傲,作为“英国特色”和对世界的“独特贡献”搬上了今年的伦敦奥运会。导演博伊尔说,英国全民保健是 “值得庆贺的惊奇事情”。)

资本主义说到底是一切变成资本,一切变成商品。特别是美国体系,非常典型,就是把看病完全作为一个商品。这就造成了宏观效率非常低,因为医生为了赚钱一定会过度诊治,扩大病人的病情,多开药,动辄手术。我是八十年代中期去美国留学的,当时和美国中年女性交流,发现她们大多数都没有子宫,开刀摘掉了。我很奇怪,美国人怎么这样呀?八十年代到现在,30 年,现在中国很多女性也没有子宫。越是城市越这样。这就是这种逐利的机制带来的后果。

有些东西可以变成商品,有些是不能的,这就是社会主义和资本主义的根本区别。正如《资本论》所言,如果把律师、教师、医生这种职业都变成挣钱谋生的手段,这个体系一定出问题。很多资本主义国家都比我们早认识到这个问题,如日本、加拿大等。香港医疗就是英国体系。香港是最市场化的社会,可它的医院都是政府的,私立医院很少。可我们却不学香港,反学美国。说到底,是领导干部的素质问题。不懂历史,不懂国际,不知道什么是政府的责任。如果政府仅仅是卖光、拆光、招商引资,那是对现代社会治理的极大讽刺。

美国的医疗体系都走到坑里了,还跟着美国走?美国陷在这个坑里出不来,医疗费用还会不断上升。美国将被不断上升的医疗费用拖垮。

市场在医疗卫生领域是完全失灵的。什么样的体制适合中国,什么样的不适合,我们要清醒,不要盲目去学。美国市场化体系的负担连它都已经承担不了,中国能承担吗?美国经验值得我们特别借鉴的就是,医疗是一个市场完全失灵的领域,政府应该承担责任,不能放任地让那个逐利的机制兴风作浪,否则老百姓遭殃,政府也遭殃。我通常称它“政府买单的市场化”,这是最可怕的。美国最值得我们吸取的教训就是这个,千万不要走向政府买单的市场化。

这和我们的餐饮业有相似性。我们现在狠批三公消费,要是和1978 年比,我估计现在是个天文数字。为什么过去没有这么高的三公消费?仅仅是现在的官员贪吗?你有没有想过这个问题?其实就是政府买单的市场化———市场化的餐馆,公款消费政府买单,费用越来越高。

中国医疗保障体系的市场化改革掏空了基层。只要是好一点的医生,村里的被镇里拔走了,镇里的被县里拔走了,县里的被省里拔走了……基层现在奇缺合格的医生。而且在市场机制下,现在哪个大学生是往回走的?我到农村调查,一些老人讲,现在县里、乡镇,村里就更别提了,医生的水平不如七十年代,甚至不如五六十年代。那个时候协和医学院的毕业生都有可能分配到县里,分到乡镇,现在根本不可能。这就是市场的力量,它使资源往上走,基层都空了。但是大量的病人是在基层,所以就必然陷入小病拖着,大病扛着,因为真正能从基层走出来看病的人是少数。市场化改革带来的结果是民怨沸腾,从八十年代改革开始,老百姓越来越感到看病贵、看病难,很多家庭因病致贫、因病返贫。总结起来,市场机制对每个医院的微观效率是非常好的,但是对整个医疗保障体系的宏观效率,要打一个很大的问号。

受到市场化改革最大伤害的是医生队伍。在这种市场化的大环境中是一种逆向淘汰,老老实实坚守的人是守不住的。(玛雅:风气坏了,把人心也带坏了。)现在这支队伍在老百姓心目中已经失去了他们应有的形象,这就是为什么今天医患关系这么紧张的根源。

我们走过一段挫折的路,现在重新回到正确的方向上来了,正在往前走。

中国发展的真正动力在基层。有些地方做得很好,比如陕西神木县,搞全民医疗。医改做得最好的是安徽省。当时安徽的常务副省长孙志刚,他真去干,真去改。真是中国人的智慧。他设计出一系列妙招。安徽医改的整体设计是环环相扣的,是一个系统的重新构造,破除了以药养医的旧制度,建立了保障公益性的新制度。从某种程度来说,安徽医改救了中国的医改。所以,对中国的事有时不要太灰心,总有人能够在关键时刻站出来。

 

 

 

基层医改2009 年开始,2010 年起色不大,2011-12 年,安徽模式在全国推广,基层医改的效果一下就显现出来了。我前一阵子跑了一趟基层,普遍反映好极了,农民现在真的看得起病了。世界卫生组织总干事陈冯富珍说的没错,我们的医改,它的意义了不得,真的是在基层破了一个旧制度,建了一个新的制度。安徽一个省能够设计出整个改革的路径和方法,这套方法对其他领域的改革也适用,就是要做好一个顶层设计,然后系统地来推动,让相关联的每一个部分都和你的目标相契合。基层医改是社会领域改革的伟大实践,创造性地探索出一条系统化改革的新路。与前30 年在经济领域“摸石头”,“放权、让利”的改革不同,社会领域的改革需要整体设计,统筹兼顾。

 

医改一定要建立一个新制度,让医疗回归它的本质。这样医生的价值取向就变了,通过为老百姓服务来获得收入,而不是通过药品和耗材。那样不是在治病救人,是在坑人。

我认为,公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全,医院这支部队是保卫人民健康的安全,同样很重要。任何大灾大难的危机时刻,都是军人和医生冲在前面。有人说,把医生养起来,他就不干活了。那军队为什么养着呢?不是一个道理吗?我们现在这种趋利机制,把医生“逼”得一天到晚狂看病,甚至在制造病。

安徽医改是政府主导,充分利用市场机制。竞争性地用人、激励性地分配、规范性地招标采购,这些都是市场机制。医改是一个政府主导的制度设计,肯定不能让趋利的市场机制放任自流,因为涉及人民的健康,人命关天。这个问题,我比较认同北欧的观点,

 

该市场的就市场,该政府的就政府。

经济领域就放手给市场——全球化的竞争性的市场。但是社会建设领域,教育、医疗、养老、基本的住房,这些应该是社会福利,就应该由政府统筹安排,系统改造,让每个老百姓都有个定心丸。

 

政府不是万能的,但是民生领域是政府应尽的责任。我们过去忽悠“不找市长找市场”,什么都到市场去找,这是因为我们对经济和社会发展的认识有局限性。所有资本主义国家,社会领域基本上都是社会化管理,而不是市场化管理。

三年医改的成功经验,充分证明了“中国模式”的可行性。这种模式不仅适用于医改,也为今后其他领域的改革提供了有益的启示。

 

(摘编完)

 

李玲教授还曾引述印度的诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森2006年在北大的演讲中的话。阿马蒂亚·森谈到中国1949年到1978 年的医疗卫生体制。他说,你们不用到处去看了,你们中国自己的经历就说明问题了。你们为什么在80 年代以前做得那么好,而80 年代以后就完全走了样?中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史。(见《南方日报》2006 年12 月14 日第A13 版)

参考:李玲:我国免费医疗完全可行

 

文章来源:http://www.wyzxwk.com/Article/shehui/2013/12/311230.html

 

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